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교통사고와 실손보험
  • 상품정보

    상품 정보 고시

    제목 교통사고와 실손보험
    요약 자동차보험에서 과실상계로 인해 보상받지 못한 치료비용이 있으면 그 금액이 실손보험상 본인부담의료비로 볼 수 있습니다,

    상품 상세설명

    

    교통사고로 인해 자동차보험에서 치료비를 보상받은 경우, 실손의료비에서도 청구가 가능 할까요?

     

     

    자동차보험이나 산재보험으로 병원 치료를 받은 경우, 치료비는 보통 자동차보험 또는 근로복지공단에서 먼저 처리됩니다. 그렇다면 자동차보험 등에서 일부 또는 전부 치료비가 보상된 경우에도 개인이 가입한 실손의료보험에서 다시 보험금을 받을 수 있을까?

     

     

    이와 관련하여 실손의료비 약관에서는 자동차보험, 공제, 산재보험 등에서 보상받는 의료비에 대해 일정한 면책 규정을 두고 있습니다. 다만 모든 경우에 실손보험금이 전부 면책되는 것은 아니며, 실제 본인이 부담한 의료비가 있는 경우에는 약관상 보상 여부가 문제될 수 있습니다.

     

     

    1. 자동차보험에서 보상받는 의료비는 원칙적으로 중복 보상되지 않습니다.

     

     

    실손의료비 특약에서는 보상하지 않는 사항으로 다음과 같은 내용을 규정하고 있습니다.

     

    “자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다."

     

    위 면책규정은 이미 자동차보험이나 산재보험에서 보상된 의료비를 실손보험에서 다시 보상하게 되면 동일한 의료비에 대해 중복 보상이 발생할 수 있으므로, 자동차보험 등에서 보상받은 의료비 부분은 실손보험의 보상 대상에서 제외한다는 규정으로 해석됩니다.

     

    반면 교통사고이나, 자동차보험 등에서 보상되지 않고, 건강보험으로 처리된 경우에는 피보험자가 실제로 부담한 의료비는 중복 보상 문제가 발생하지 않으므로 실손보험 약관에 따라 보상하게 됩니다.

     

     

    2. 실손보험 (입원의료비)보상방식

     

     

    실손의료비 약관에는 일반적으로 다음과 같은 두 가지 지급기준이 존재합니다.

     

    ① 국민건강보험을 적용받은 경우

    국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액 중 약관에서 정한 비율, 예를 들어 90% ( 또는 선택특약에 따라80%) 를 보상합니다. 즉 건강보험 절차에 따라 진료를 받은 경우는 본인부담금과 비급여를 기준으로 90% 보상조항이 적용됩니다.

     

    ② 국민건강보험을 적용받지 못하거나 건강보험 절차를 거치지 않은 경우

     

    피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우, 또는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 절차를 거치지 않은 경우에는 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 보상하도록 정하고 있습니다. 즉 건강보험 적용 절차를 거치지 않은 의료비는 90%가 아니라 40% 보상조항이 적용됩니다.

     

    위의 경우는 건보가 아닌 일반으로 진료를 받은 경우나, 건보료 미납 등으로 적용을 받지 못한 경우 등이 해당됩니다.

     

     

    3. 그렇다면, 자동차보험으로 치료받은 경우, 건강보험 절차를 거친 것으로 볼 수 있는지 여부

     

    40% 보상조항이 적용되기 위해서는 “국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우”이거나 “국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우”여야 하는데, “국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우”는 「국민건강보험법」이나 「의료급여법」에서 규정하는 급여 제한사유나 급여 중지사유 등에 해당하여 해당 법률에서 급여의 적용을 배제한 경우를 의미합니다. 이와 달리 「국민건강보험법」상 요양급여나 「의료급여법」상 의료급여 적용을 받을 수 있음에도 해당 법률에 의한 절차를 거치지 않은 경우에는 40% 보상조항 중에서 “국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우”로 볼 수 있습니다.

     

    결국, 자동차보험에서 과실상계로 인해 보상받지 못한 치료비용이 있으면?

     

    그 금액이 실손보험상 본인부담의료비로 볼 수 있다고 이해하시면 될것 같습니다. 

     

    예를 들어 치료비가 1,000만 원이고 피해자 과실이 30%라면, 자동차보험에서 보상되지 않은 본인부담의료비는 300만 원이 됩니다. 이 때, 자동차보험에서 보상받지 못한 본인부담의료비 300만원을 기준으로 약관상 지급률을 적용하게 되면, 300만 원의 40%인 120만원을 실손보험금으로 보상받을 수 있다고 보시면 됩니다.

     

     

    교통실손.png

     

     

    보상받기 위해서는 반드시, 상대 대인담당자에게 보상확인서에 과실비율을 기재해 달라고 하셔서 팩스로 받으신 후 실손보험회사에 제출하시기 바랍니다.

     

    

     

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