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FIMS 치료
  • 상품정보

    상품 정보 고시

    제목 FIMS 치료
    요약 FIMS 치료의 경우 일반적으로 입원이 필요한 시술에 해당되지 않아, 입원의료비 보험금의 지급이 거절될 수 있음

    상품 상세설명


     

    2024.3월 어깨 질환으로 의사 소견에 따라 입원하여 FIMS* 치료를 받고 실손보험(2017년 가입)의 입원의료비를 청구하였으나, 보험회사가 통원 대상이라고 임의로 판단하여 통원의료비를 한도로만 지급한 것은 부당하다며 입원보험금 지급을 요청


    ▣ 쟁점


    FIMS 치료를 받았으나, 별다른 합병증이나 경과관찰의 필요성이 확인되지 않은 경우의 입원의료비 지급 가능 여부



    ▣ 처리결과


    최근 공개된 건강보험심사평가원 공개심의사례(제2023-233호)에 따르면, “FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않음”, “출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도의 합병증이 발생한 경우와 합병증이 생길 가능성이 상당히 높아 경과관찰 필요성이 객관적으로 인정되는 경우 입원이 필요하다고 논의됨”, “제출된 진료기록부 등에서 환자의 합병증 및 시술 후 경과관찰의 필요성 등이 확인되지 않아 청구된 입원료는 적절하지 않다고 판단함”이라고 명시되어 있고,

    신청인의 경우 별다른 합병증(또는 발생가능성)이나 경과관찰 필요성이 확인되지 않아 보험금을 지급이 어려움. 

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