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표준질병사인분류 적용기준
  • 상품정보

    상품 정보 고시

    제목 표준질병사인분류 적용기준
    요약 험가입시 한국표준질병·사인분류(KCD)에 따라 질병의 보험보장 여부가 결정될 수 있는 점을 유의할 필요가 있음

    상품 상세설명

     
    ’09 암치료 특약에 가입한 신청인은 최근 요로상피성 유두종*을 진단받은 후 경계성 종양** 관련 보험금을 청구하였는데보험회사현행(8한국표준질병·사인분류(KCD) 해당 질병은 양성신생물(암이 아닌 종양)에 해당한다며 보험금을 지급하지 않음

     

    (악성신생물), 경계성종양 진단시 치료비를 지급하나양성신생물은 보장대상이 아님

    **요로 내벽 세포에 발생하는 종양(‘21년 이전 한국표준질병·사인분류상 경계성종양에 해당)

    ***암은 아니지만 일부 세포들이 비정상적으로 자라는 상태

     

    ▣ 쟁점

     

    보험계약 체결시점의 한국표준질병·사인분류(KCD)를 기준으로 보험금 지급대상을 판단해야 하는지

     

    ▣ 처리결과

     

    보험가입 당시 ’09 KCD(5)에 따르면 요로상피성 유두종 경계성종양에 해당(’21년 8차 개정시 양성신생물로 변경)되는데해당 특약은 KCD  경계성종양을 보험금 지급대상 질병으로 규정하고 판단시점 등에 대한 별도 조항을 언급하지 않으므로 진단 시점에 해당 질병이 양성신생물로 분류되더라도 보험회사는 가입 당시 기준에 따라 보험금 지급할 의무*가 있는 것으로 판단됨

     

    보험사고 발생으로 3년이 경과하여 소멸시효가 지난 건은 보험금 지급이 어려울 수 있음


    ▣ 유의사항

     

    보험가입시 한국표준질병·사인분류(KCD)에 따라 질병의 보험보장 여부 결정될 수 있는 점을 유의할 필요가 있음

     

    다만일부 보험은 진단시점의 KCD 기준으로 보험보장여부를 결정하는 경우도 있으므로 가입한 약관을 확인할 필요가 있음

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