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본인부담금상한제
  • 상품정보

    상품 정보 고시

    제목 본인부담금상한제
    요약 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 실손의료비 보상대상에 포함되지 아니함에 유의

    상품 상세설명


     

    1. 판례번호: 2023283913

     

    2. 판결선고일 : 2024. 1. 25.

     

    3. 판시사항(요약)

     

    □ 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없음

     

    □ 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정내용이 사건 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없고 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 경우에 해당하지 않음

     

    □ 보험계약 체결 당시 본인부담금 상한제에 관한 법령내용을 보험계약에 충분히 반영하지 않았다거나이 사건 보험계약 체결 이후에 본인부담금 상한제로 사후환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다는 내용이 포함된 표준약관이 제정되었다고 하더라도이 사건 특약에 관한 해석이 달라지는 것은 아님

     

    4. 시사점

     

    □ 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 실손의료비 보상대상에 포함되지 아니함에 유의

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