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마운자로 실손보험
공지사항

  • 상품정보

    상품 정보 고시

    제목 마운자로 실손보험
    요약 운자로 등 자가주사제의 실손보험 보상 여부는 단순히 약제명만으로 판단할 것이 아니라, 여러 사항을 종합적으로 검토해 봐야 할 것 같습니다.(위고비나 삭센다는 비만치료제로 처방되기에 제외됩니다)

    상품 상세설명

    


    보건복지부는 최근(2025.09) 의료기관의 자가주사제 원내 조제·판매 행위에 대해 명확한 입장을 제시하였습니다. 인슐린을 비롯하여 위고비, 마운자로 등 자가주사제는 원칙적으로 약국을 통한 원외처방 방식으로 취급되어야 한다는 취지입니다.

     

     

    약사법 제23조 제1항은 약사 또는 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없다고 규정하고 있습니다. 이에 따라 의사는 원칙적으로 처방을 통해 의약품 사용을 지시할 수 있을 뿐, 직접 의약품을 조제하거나 판매할 수 없습니다.

     

     

    다만, 약사법 제23조 제4항 제5호는 예외적으로 의사가 주사제를 주사하는 경우 직접 조제를 허용하고 있습니다. 즉, 의료기관 내에서 의사가 실제로 주사행위를 하는 경우에는 일정한 예외가 인정될 수 있습니다.

     

     

    이에 대해 보건복지부는 자가주사제의 경우 원칙적으로 원외처방이 이루어져야 하며, 다만 초기 환자 교육 목적 등으로 의료기관 내에서 의사가 직접 투여하는 것은 가능하다는 입장을 밝힌 것으로 보입니다. 특히 마운자로와 같은 자가주사제는 환자가 스스로 투여해야 하는 특성이 있으므로, 최초 사용 시 주사 방법 교육이 필요할 수 있습니다. 이러한 경우에는 의료기관 내에서 의사가 직접 주사하거나 투여 방법을 교육하는 것이 가능하지만, 그 이후 반복적인 처방은 원외처방이 원칙이라는 것입니다.

     

     

    결국 자가주사제를 의료기관에서 원내 처방한 뒤, 환자가 이를 직접 가져가도록 판매하는 방식은 원외처방 원칙에 위배될 가능성이 높아보입니다. 반면 의료기관 내에서 의사가 실제로 주사제를 투여한 경우는 원외처방 원칙 위반은 아닙니다.

     

     

    실손보험 보상과의 관계

     

     

    이 문제는 실손의료보험 보상과도 직접적으로 연결됩니다. 특히 피보험자가 제2형 당뇨병, 즉 E11 진단을 받고(HbA1c, 혈당 수치 등 객관적 검사 결과가 확인되는 경우) 마운자로를 원내 처방받은 경우 실손보험에서 보상이 가능한지가 문제됩니다.

     

     

    결론부터 말하면, 치료 목적의 처방이라면 실손보험 보상 가능성은 있습니다. 다만, 보상 항목과 한도에서 차이가 발생하게 됩니다.

    실손보험 약관상 미용 목적이나 비만치료 목적의 치료 또는 처방은 원칙적으로 면책사유에 해당합니다. 따라서 단순 체중감량이나 비만치료 목적으로 마운자로 등을 처방받은 경우에는 실손보험에서는 면책사유에 해당됩니다.

     

     

    반면 피보험자가 2형 당뇨병 진단을 받고, 그 치료를 직접 목적으로 마운자로를 처방받은 경우라면 단순 미용 또는 비만치료 목적이라고 보기 어렵습니다. 이 경우에는 원칙적으로 면책사유에 해당하지 않게 됩니다.

     

     

    다만 보험사는 보상 항목을 달리 판단할 수 있는데, 즉, 마운자로와 같은 자가주사제는 원칙적으로 원외처방 대상이므로, 반복 처방분에 대해서는 비급여 주사료가 아니라 처방조제비 한도로 보상하겠다고 할 가능성이 있습니다.

     

     

    이 경우 피보험자 입장에서는 보상금 차이가 크게 발생합니다. 비급여 주사료는 약관상 연간 250만 원 한도 등으로 보상되나, 처방조제비는 특약에 따라 통원 1회당 5만 원 또는 10만원 한도내에서 보상하기 때문입니다.

     

     

    따라서 보험사는 다음과 같은 입장을 취할 수 있습니다.

     

    "당뇨병 치료 목적의 마운자로 처방 자체는 보상 대상이 될 수 있으나, 최초 의료기관 내 투여 또는 교육 목적의 주사행위는 비급여 주사료로 검토될 수 있고, 이후 반복적으로 원외처방되는 자가주사제는 비급여 주사료가 아니라 처방조제비 한도로 보상합니다".라고...할 것으로 예상됩니다.

     

     

    그러나 피보험자 입장에서 보면,

     

     

    첫째, 의료기관의 원외처방 원칙 위반 여부는 행정적·의료법적 문제입니다. 이를 곧바로 피보험자의 실손보험금 청구 문제에 그대로 적용할 수 있는지는 별도로 검토해야 합니다.

     

     

    둘째, 실손보험 약관상 3대 비급여 특약에서 주사료는 일반적으로 “주사치료 시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대” 등으로 정의됩니다. 여기에는 ‘약제’가 포함되어 있습니다. 따라서 약관 문언만 놓고 보면, 반드시 의료기관 내에서 의사가 직접 주사한 경우에만 비급여 주사료 특약에 해당한다고 단정하기 어렵습니다.

     

     
     

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    물론 약관의 구체적인 문구, 가입 시기, 실손보험 세대, 특약 구조에 따라 해석은 달라질 수 있습니다.



    또한, 보험약관의 해석이 불분명한 경우에는 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석되어야 한다는 점도 고려해야 합니다.

     

     

    피보험자의 입장에서 보면, 의사의 진단과 처방에 따라 질병 치료를 직접 목적으로 마운자로를 원내 처방받은 것인데, 그럼에도 불구하고 보험사가 1회의 원내처방만 비급여 주사료 특약 적용하겠다고, 판단한다면, 이는 피보험자가 쉽게 예측하기 어려운 문제가 되고, 합리적 기대에 반하게 됩니다.

     

     

    특히 비급여 주사료 특약은 연간 보상한도를 별도로 정하고 있습니다. 그 취지는 비급여 주사치료에 대해 일정 범위 내에서 보상하되, 과도한 청구를 방지하기 위한 것으로 볼 수 있습니다. 그런데 약관에 명확하지 않은 기준을 근거로 원내처방의 경우 보상을 1회로 제한한다면, 특약의 취지와도 충돌할 여지가 있습니다.(다만, 원외처방은 처방조제 한도내에서 보상하는게 맞습니다)

     

     

    셋째, 또 하나의 쟁점은 보험사의 설명의무입니다. 만약, 원내 처방 1회만 비급여주사로 인정된다면, 이는 피보험자의 보험금이나 보험가입 유무에 중대한 영향을 미치는 사항입니다.

     

     

    따라서 보험사는 가입 당시 이러한 내용을 구체적이고 명확하게 설명할 필요도 있을 것 같습니다. 피보험자 입장에서는 마운자로가 원내처방인지 원외처방인지, 그리고 원내처방시 1회만 인정되는 지에 따라 실손보험 보상금이 크게 달라질 수 있다는 점을 알기 어렵기 때문입니다.

     

     

    만약, 약관상 근거가 없거나, 보험사가 해당 기준을 충분히 설명하지 않고, 비급여 주사료 보상을 제한한다면, 분쟁이 생길 가능성 또한 높아 보입니다.

     

     

    결국 마운자로 등 자가주사제의 실손보험 보상 여부는 단순히 약제명만으로 판단할 것이 아니라, 여러 사항을 종합적으로 검토해 봐야 할 것 같습니다.(위고비나 삭센다는 비만치료제로 처방되기에 제외됩니다)

     

     

    개인적으로는 비급여주사 특약의 한도나 그 취지를 생각한다면, 질병의 직접치료 목적으로 마운자로를 원내처방을 받은 경우에 한해서는 비급여주사특약 한도 내에서는 보상하는게 맞다고 생각합니다.(비급여 주사치료의 한도 축소나 보험료의 할증으로 해결하는게 맞지 않을까요?)

     

     

    보험회사가 의료기관 등에 지속적으로 홍보해서 마운자로 등을 원외 처방으로 유도 해야 하는 문제라고 생각합니다.


    

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